Osteoporosezorg in de huisartsenpraktijk

Huisarts Jan Rauws uit Almelo: “De ziektelast van osteoporose is hoog. Als iemand op leeftijd een heup of pols breekt, leidt dat tot verlies van zelfstandigheid en afhankelijkheid van zorg. Ook neemt de kans toe op volgende fracturen: een gebroken heup geeft bovendien een hogere kans op overlijden. Andersom halveert de kans op een nieuwe fractuur juist indien osteoporose op tijd wordt gesignaleerd en de patiënt goede behandeling en begeleiding krijgt. In ons programma richten we ons daarom op betere diagnostiek, betere behandeling en betere begeleiding.”

“Osteoporose ‘voel’ je niet. Daarom begint een succesvolle behandelstrategie met het actief opsporen van mensen die volgens de NHG-standaard een verhoogd risico hebben. Zo nodigen onze praktijkondersteuners mensen met een wervelfractuur of die recent een fractuur hebben gehad uit voor het osteoporosespreekuur. Zelf ben ik alert bij alle oudere patiënten met een laag gewicht, ongeacht voor welke klacht ze komen: of dat nu diabetes is of een griepprik. Dan vraag ik standaard of ze de laatste tijd zijn gevallen. Dat is een goede voorspeller voor de kans op het oplopen van een fractuur, en die primaire fractuur wil ik het liefst voorkomen. Zo’n dertig procent van 65-plussers valt één keer per jaar, maar dat hoor je alleen als je ernaar vraagt. Al deze mensen krijgen, conform de NHG-standaard, bij een risicoscore gelijk aan of hoger dan 4 een DEXA-scan.”

“De zorgverzekeraar was het met ons eens dat goede osteoporosezorg veel leed en ook veel kosten kan besparen. Elke volgende fractuur na de eerste brengt namelijk hogere kosten met zich mee. Directe zorgkosten, zoals operaties en medicatie, maar ook indirecte, door verminderd functioneren of doordat mensen niet langer zelfstandig thuis kunnen wonen. Tegelijkertijd is goede osteoporosezorg niet duur, eenvoudig in te richten en draagt het bij aan gezond ouder worden. Daarom bekostigt Menzis dit project: een regionaal zorgnetwerk waarin extra geschoolde praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijken patiënten langdurig ondersteunen. Dat is ook nodig. Een chronische ziekte vraagt om een chronische begeleiding.”

“Sinds kort werken we ook nauwer samen met de medisch specialisten van het Medisch Spectrum Twente. Ziet de radioloog een ingezakte wervel op de longfoto, dan wordt dat nu actief gemeld, zodat er een DEXA-scan kan worden aangevraagd. In het ziekenhuis wordt er vaak niet aan osteoporose gedacht omdat mensen – net als bij de huisarts – voor iets anders komen. Met deze aanpak komt daar nu meer aandacht voor. Ook de internist en gynaecoloog zitten in het netwerk. Is er sprake van osteoporose, dan wordt de patiënt daarvoor naar de huisarts verwezen. De praktijkondersteuner neemt het dan over. Zo bieden we de juiste zorg op de juiste plek. Wij kennen de mensen, weten wat ze nog meer meemaken én kunnen ze langer begeleiden dan in het ziekenhuis.”

“Uit onderzoek weten we dat patiënten vrij snel stoppen met de medicatie: na het eerste jaar gebruikt nog 75 procent van de patiënten de medicatie, na drie jaar nog maar 35 procent en na vijf jaar nog minder. Daarom nodigen wij patiënten het eerste jaar na de diagnose vier keer uit op het osteoporosespreekuur. Als je wilt dat iemand een gedragsverandering ondergaat – andere voeding, meer bewegen, medicatie – moet je dat goed begeleiden. De praktijkondersteuner vraagt naar bijwerkingen, hoe het gaat in het dagelijks functioneren, geeft uitleg en voorlichting en complimenteert mensen dat ze het goed doen. Die gestructureerde zorg en het herhalen van adviezen blijkt een succesformule.”

“Er is nog genoeg te doen. Denk aan valpreventie. Vaak hoor ik verhalen van oudere patiënten die ’s nachts naar het toilet gaan, uitglijden over het badmatje en iets breken. Of veel patiënten die bloeddrukmedicatie gebruiken, duizelig worden en vallen. Die botbreuken zijn te voorkomen. Verder staat osteoporose nog lang niet bij elke huisarts en medisch specialist op het netvlies. Zo weten we dat 35 procent van de mensen met COPD ook osteoporose heeft, en dat begint vaak met een ingezakte wervel. Medisch specialisten moeten daar meer oog voor krijgen – bijvoorbeeld via bij- en nascholing – en er actief naar vragen. Oók als iemand niet voor die ziekte komt. Dat geldt trouwens net zo goed voor de huisarts: signaleer vroeg en als iemand een fractuur heeft, voorkom dan herhaling. Op tijd diagnosticeren van osteoporose maakt voor de patiënt een wereld van verschil.”

Gynaecoloog Angelique Veenstra van Nieuwenhoven: “Mensen worden ouder, bewegen minder en hebben een ongezonder eetpatroon dan vroeger. Dat leidt tot meer gevallen van osteoporose. Toch zijn huisartsen daar nog lang niet altijd alert op. Komt iemand die een verhoogd risico heeft met rugpijn in de praktijk, dan wordt meestal geen foto gemaakt voor het bepalen van de botdichtheid, terwijl je er wél wat mee kunt. Het ziektebeeld is onderbelicht. Door meer focus en samenwerking hoop ik dat in onze regio te veranderen.”

“Als je kijkt naar hoeveel ellende osteoporose geeft, is preventie altijd zinvol. Huisartsen kunnen al een wereld winnen door leefstijladviezen te geven aan patiënten met een verhoogd risico. Denk aan stoppen met roken en eenvoudige zaken als het slikken van vitamine D en het eten van meer zuivelproducten. Kalktabletten zijn helemaal niet nodig als iemand dagelijks twee plakken kaas een bakje kwark en een glas melk neemt. Ook elke dag een stukje wandelen – niet fietsen – voor de botaanmaak kan schade voorkomen. Als ik dit uitleg, hoor ik vaak van patiënten dat ze dit niet wisten, terwijl het effect groot is en aanpassingen in leefstijl eenvoudig zijn in te passen in het dagelijks leven.”

“De vraag is natuurlijk: wie spreek je aan? Je zou al kunnen beginnen met alle vrouwen boven de vijftig jaar. Vrouwen maken na de overgang minder oestrogeen aan en hebben daardoor een grotere kans op osteoporose. Maar denk ook aan patiënten met COPD en patiënten die al langer prednison gebruiken. Wacht niet op de eerste fractuur.”

“Als gynaecoloog is osteoporose een aandachtsgebied van mij. Osteoporose lijkt niet direct onder gynaecologische zorg te vallen, maar is zeker een groot postmenopauzaal probleem. Ik zie echter alleen vrouwen en ben opgeleid om secundaire osteoporose te behandelen: primaire osteoporose hoort thuis bij de huisarts. Maar dan moet die het wel herkennen. Daarom geef ik twee keer per jaar nascholing aan de huisartsen in de regio op het gebied van osteoporose. Aan het begin was het vooral het overbrengen van basiskennis, nu doen we patiëntenbesprekingen aan de hand van de NHG-standaard. Zo blijft het onderwerp onder de aandacht.”

“Lang riepen we vrouwen boven de vijftig jaar op voor een preventieve screening. Daarmee hadden we een opkomst van negentig procent, maar officieel moet de huisarts verwijzen voor een screening. Dat werkt niet: door die onhandige routing zagen we de cijfers teruglopen naar tien procent. Daarom besloten we het over een andere boeg te gooien. Nu heeft de radioloog in het MST een poortwachtersfunctie. Bij iedere patiënt die binnenkomt op de poli of de SEH, kijkt hij of er sprake is van een fractuur of ingezakte wervel. Is dat het geval, dan koppelt hij terug aan de huisarts dat het advies is om te verwijzen voor een DEXA-scan. Zo kunnen we osteoporose vaak alsnog in een vroeg stadium opsporen.”

“Met de huisartsen in de zorggroep Thoon hebben we inmiddels het netwerk aardig ingericht. De radioloog is de spil in het ziekenhuis en ook andere specialisten – zoals de longarts en internist – zijn alerter en verwijzen naar de huisarts of de osteoporosepoli van het MST. In dat laatste geval krijgt een patiënt van onze verpleegkundige uitleg en leefstijladviezen. Vervolgens bespreek ik de uitslagen en stel ik een behandeling in. Daarna zie ik iemand nog één keer voor controle en vervolgens gaat de patiënt naar de huisarts, waar de praktijkondersteuner de begeleiding overneemt. Mijn doel is dat we deze werkwijze op korte termijn ook uitrollen naar de rest van de huisartsen in de regio.”

Internist-endocrinoloog Esther Donga: “ Osteoporose krijgt nu nog weinig aandacht in de huisartsenpraktijk. Terwijl het zoveel mensen raakt, fractuurzorg veel geld kost en er tegenwoordig veel meer aan te doen is dan twintig jaar geleden. Bovendien komt osteoporose steeds meer voor: mensen worden ouder. Als we willen dat mensen langer zelfstandig blijven, moeten we ons focussen op zorg voor gezonde botten. Dat kan door meer mensen met een fractuur te bereiken met screening, een behandeling te starten waar nodig, een goede follow-up te organiseren en de therapietrouw te monitoren.”

“Alles valt of staat met de bereidheid om ergens energie in te stoppen. Toen de huisartsen in onze regio ontdekten hoe uiteenlopend de osteoporosezorg was georganiseerd in Midden-Brabant, was iedereen het erover eens dat standaardisatie nodig was. Samen met een kaderhuisarts, een reumatoloog en de voorzitter van de coöperatie waarin alle huisartsen van Midden-Brabant zijn verenigd, hebben we het programma Fractuurpreventie opgezet. Dit zorgprogramma is bedoeld als secundaire preventie, dus om nieuwe breuken te voorkomen.”

“Patiënten ouder dan vijftig jaar die in het Elisabeth TweeSteden-ziekenhuis zijn geweest voor de behandeling van een fractuur, krijgen vier tot zes weken na ontslag een oproep voor een screening op osteoporose. Komt iemand niet, dan krijgt de huisarts daar bericht van en het verzoek om iemand op te roepen voor een screening bij de huisartsenpraktijk. Zo kunnen we veel meer patiënten bereiken.”

“Patiënten die een verhoogd fractuurrisico hebben, doorlopen vervolgens een compleet programma. Ze starten in eerste instantie met orale bisfosfonaten en worden na de eerste controle in het ziekenhuis verwezen naar de praktijkondersteuner van de huisarts. Daar krijgen ze het eerste jaar de nodige controles en uitleg. Daarna blijven ze één keer per jaar op controle komen bij de huisarts. Voor de therapietrouw is het namelijk van belang om mensen niet uit het oog te verliezen. Daarom voorzien de apothekers de huisartsen ook tweemaal per jaar van een lijst met de patiënten die bisfosfonaten gebruiken. Zij geven een signaal aan de praktijk als de medicatie niet wordt opgehaald.”

“Het gebrek aan interesse bij huisartsen en praktijkondersteuners komt voort uit een kennislacune. Als men hoort hoeveel impact osteoporose heeft en dat er veel mogelijk is om de impact te beperken, vindt iedereen het wél belangrijk. Vanuit Fractuurpreventie hebben we daarom een nascholing opgezet. De praktijkondersteuners krijgen van onze osteoporoseverpleegkundigen uitleg over hoe het gesprek aan te gaan, informatie over valpreventie, voeding en bewegen en wat te doen als een patiënt terugvalt of bijwerkingen ervaart. Wij praten de huisartsen bij over hoe patiënten met een verhoogd risico in kaart te brengen, welke behandelopties er zijn naast bisfosfonaten en welke dilemma’s je kunt tegenkomen. In 2018 hebben we al een aantal nascholingsavonden gehouden.”

“Om een anderhalfdelijns programma als Fractuurpreventie op te zetten, is geld nodig. Geen enorme bedragen, maar wel budget om bijvoorbeeld de praktijkondersteuner goede begeleiding te kunnen laten geven. Daarnaast is het van belang dat de ict-systemen van de huisarts en het ziekenhuis met elkaar kunnen communiceren. Ook is het prettig dat we meer data kunnen ontsluiten, bijvoorbeeld over uitkomsten van zorg.”

“Het heeft wel wat tijd gekost om de zorgverzekeraar daarin mee te laten gaan, maar het is gelukt. Wat hielp, was dat we een business case konden presenteren met een duidelijke rekensom: als we 30 procent minder opvolgende fracturen hebben, bespaart dat zoveel kosten dat de screening en controlezorg daarvan bekostigd kunnen worden. Overigens is het eigenlijk standaardzorg volgens de NHG, maar nu kunnen we die ook echt professioneel inrichten.”

“Het heeft even geduurd, maar inmiddels is bij veel huisartsen, praktijkondersteuners en de zorgverzekeraar het kwartje wel gevallen. Osteoporose is een gezamenlijk probleem waar we veel aan kunnen doen, en waar de gezondheidszorg nog veel winst kan boeken. Door de zorg goed te organiseren zijn nieuwe fracturen en bijbehorende kosten te voorkomen, voorkom je invaliditeit bij ouderen door ingezakte wervels of andere fracturen en de zorg is niet ingewikkeld om te doen. Als je goede afspraken maakt over wie wat doet en wanneer je verwijst en terugverwijst, levert dat een win-winsituatie op voor iedereen.”